adcov.com

Oszustwa i nadużycia w ubezpieczeniach zdrowotnych

Oszustwa i nadużycia w ubezpieczeniach zdrowotnych


Zdrowie oszustwa i nadużycia są opieki rozpowszechnione i są kosztowne dla amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej. Oszustwa opieki zdrowotnej ma miejsce wtedy, gdy ktoś próbuje się do otrzymania świadczenia przez celowo oszukuje ubezpieczyciela lub przeinaczanie stan zdrowia, na przykład gdy ktoś rachunki za usługi, które nigdy nie został przyjęty. Oszustwo występuje także wtedy, gdy koszty służby zdrowia za usługi, które nie są konieczne lub które nie są zgodne z normami zawodowymi, lub gdy ceny usług są na nieuczciwych poziomach. Nadużycie jest podobny do oszustwa, oprócz tego, że jest to niemożliwe do ustalenia, że ​​nieuczciwe działania zostały popełnione z zamiarem oszukania ubezpieczyciela.

Koszty opieki zdrowotnej Abuse

Dokładny koszt finansowy nadużycia ubezpieczeń zdrowotnych jest niemożliwe do ustalenia. Niektóre organy umieścić kwotę na 100000000000 dolarów każdego roku. W 1998 roku stracił prawie 12 Medicare mld USD oszukańczych roszczeń. Według US Government Accountability Office (GAO), 1 $ co 7 dolarów wydane na Medicare jest stracone na nadużycia i oszustwa.

Fałszywe Schematy Claim

Fałszywe roszczenia są najczęściej typu systemów ubezpieczeń zdrowotnych. Ci popełnienia tych schematów dążyć do uzyskania nienależnych wypłat dla fałszywych roszczeń. Robią to za procedury rozliczeniowe, usług lub dostaw, które nigdy nie były pod warunkiem; przeinaczanie, co się pod warunkiem, lub gdy została ona udzielona; przeinaczanie tożsamości odbiorcy, opłat lub diagnozy; lub świadczenie niepotrzebnych badań lub usług.

Nielegalne praktyki

Wiele praktyk lub zachowania są uważane za nielegalne:
) lekarze ładowania ubezpieczonych pacjentów więcej niż nieubezpieczonych pacjentów;
b) usprawiedliwiania pacjentów z odliczeniami lub dopłat;
c) pobieranie opłat tylko od tych z ubezpieczeniem;
d) opłat za usługi, które nigdy nie są wykonywane;
e) \ "rozdział, \" lub ładowania oddzielnie dla kilku procedur, które są zazwyczaj objęte jednorazowej opłaty;
f) \ "podwójne fakturowanie, \" lub naliczania opłat za usługi więcej niż jeden raz;
g) \ "upcoding, \" lub rozliczeniowych dla usługi lub bardziej skomplikowane procedury niż w stosunku do wyceny;
h) \ "nieprawidłowego kodowania, \" lub za pomocą numeru kodu innego niż to, które stosuje się do procedury przeprowadzonej;
i) \ "łapówki \" lub odbierania płatności za co skierowań (często w przebraniu płatności czynszów).

Badanie Nadużyć Finansowych

Decydując, czy konieczne jest testem diagnostycznym jest podstawie tego, czy wyniki mogłyby mieć wpływ zarządzania opieki nad pacjentem. Kręgarzy i chiropraktyka / praktyki medyczne, gdzie większość Billings do nieodpowiednich testów są widoczne. Powszechnie nadużywane kilka testów:
) inclinometry, procedura stosowana do pomiaru elastyczności stawów;
b) badania przewodnictwa nerwowego, które dostarczają informacji o stanie funkcji nerwów do chorób zwyrodnieniowych, a czasem w przypadku szkody
GO
c) elektromiografii, który mierzy aktywność elektryczną mięśni
GO
d) termografia, urządzenia, które ukazują różnice temperatur minut z jednej strony ciała na drugą
GO
e) ultradźwięków, które nie jest uzasadniony stosowane w diagnostyce lub zapalenie mięśni, skurcze
GO
f) niepotrzebne badania rentgenowskie
GO
g) rdzeń videofluoroscopy, która produkuje zdjęcia rentgenowskie stawów i kręgosłupa, w jakim stopniu może być ograniczony wspólny projekt.

Schematy Personal Injury

Skorumpowani prawnicy i pracownicy służby zdrowia pracują razem, firmy ubezpieczeniowe rozliczeniowy dla rzadkich lub nieistniejących obrażeń. \ "Biegacze \" są wypłacane zatrudnić ofiarom wypadków lub wnioskodawcom kompensacji możliwych pracowników. Te tak zwane \ "ofiar \" mówi, że trzeba zrobić kilka razy do lekarza. Następnie skorumpowanych dostawcy zdrowia tworzenia diagnoz i kosztownych i niepotrzebnych --- --- usług. Skorumpowanych prawników następnie rozpocząć rozliczeń negocjacji w oparciu o te oszukańczych roszczeń. Działania te są zwykle odkryte, gdy wiele roszczenia są składane dla osób wszystkie odbieranie podobnego traktowania z tej samej grupy dostawców.